Author: КонсультантПлюс
Last saved by: admin

Приложение № 1
к  решению избирательной комиссии муниципального образования
Богучанский район от 27 июня 2020 года № 50/173
подписной лисТ
Выборы депутатов Богучанского районного Совета депутатов шестого созыва
« | | » | | года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по | одномандатному избирательному округу № 1 | гражданина | | | | ,
| | | (гражданство) | | (фамилия, имя, отчество) |

родившегося | | , работающего | | ,

(дата рождения)

(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1 | | | | | |
2 | | | | | |
3 | | | | | |
4 | | | | | |
5 | | | | | |

Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства ^2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.